E-Book, Deutsch, 296 Seiten, Format (B × H): 170 mm x 240 mm
Bramesfeld / Koller / Salize Public Mental Health
1. Auflage 2019
ISBN: 978-3-456-95869-9
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Steuerung der Versorgung für psychisch kranke Menschen
E-Book, Deutsch, 296 Seiten, Format (B × H): 170 mm x 240 mm
ISBN: 978-3-456-95869-9
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Was ist „Public“ an psychischer Erkrankung, was ist das Spezielle am gesellschaftlichen Auftrag der öffentlichen „Fürsorge“ für psychisch kranke Menschen im Vergleich zu anderen physischen Erkrankungen? Welche Rolle übernehmen dabei die verschiedenen Akteure wie Krankenkassen, Kommunen auf Länder- oder Bundesebene ambulant oder stationär bei der Prävention, Versorgung und Rehabilitation psychisch kranker Menschen? Wie kann die psychiatrische Versorgung in Bezug auf Patientenorientierung, Zugang, Koordination und Effektivität verbessert werden? Wo sind hier Grenzen gesetzt und wie kann man diese überwinden? Das Werk gibt einen vollständigen Überblick über die Steuerung psychiatrischer Versorgung und zeigt anhand konkreter Beispiele, wie die Versorgung von den verschiedenen Beteiligten aktuell gestaltet und beeinflusst wird (Integrierte Versorgung, Sozialpsychiatrische Verbünde, Maßregelvollzug, Qualitätssicherung oder Psychiatrievergütung
Zielgruppe
Akteure der psychiatrischen Versorgung wie z.B. Pflegeleitung, ärztliche Leitung, Krankenhausdirektoren, Mitarbeiter von Kassen oder Verbänden; für die Versorgungsplanung Zuständige in Ländern und Kommunen, Versorgungsforscher
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Pflege Pflegeforschung, Pflegemanagement
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizin, Gesundheitswesen Public Health, Gesundheitsmanagement, Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizin, Gesundheitswesen Krankenhausmanagement, Praxismanagement
Weitere Infos & Material
1;Inhaltsverzeichnis und Geleitwort;7
2;1 Einleitung: Steuerung psychiatrischer Versorgung im Spannungsfeld von Fu?rsorge, öffentlicher Ordnung/Sicherheit und Gesundheitsversorgung;17
2.1;1.1 Öffentliche Fu?rsorge;18
2.2;1.2 Öffentliche Ordnung und Sicherheit;21
2.3;1.3 Gesundheitssystem;24
2.4;1.4 Paradigmen und Ziele der Steuerung;26
2.5;Literatur;28
3;2 Die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in Deutschland;33
3.1;2.1 Bedeutung psychischer Störungen;33
3.2;2.2 Epidemiologische Perspektive: Vielfalt der Bedarfe psychisch kranker Menschen;34
3.2.1;2.2.1 Prävalenzen psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter;35
3.2.2;2.2.2 Prävalenzen psychischer Erkrankungen im Erwachsenenalter;37
3.2.3;2.2.3 Prävalenzen psychischer Erkrankungen im höheren Lebensalter;38
3.2.4;2.2.4 Prävalenzen psychischer Erkrankungen in Risikogruppen und Gruppen mit besonderen Bedarfen;41
3.3;2.3 Das Hilfesystem fu?r Menschen mit psychischen Erkrankungen;48
3.3.1;2.3.1 Einleitung;48
3.3.2;2.3.2 Niedrigschwellige Leistungen im Rahmen von Beratung und Begleitung;49
3.3.3;2.3.3 Leistungen ambulanter und (teil-)stationärer Behandlungen;50
3.3.4;2.3.4 Leistungen der ambulanten und stationären medizinischen Rehabilitation;50
3.3.5;2.3.5 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben;51
3.3.6;2.3.6 Leistungen der ambulanten und stationären Pflege;52
3.3.7;2.3.7 Leistungen zur sozialen Teilhabe;52
3.3.8;2.3.8 Leistungen zur Unterstu?tzung von Kindern, Jugendlichen und Familien;55
3.3.9;2.3.9 Spezielle Leistungen der Suchthilfe;56
3.4;Literatur;57
4;3 Entwicklungslinien und gegenwärtiger Stand von Public Mental Health in Deutschland;63
4.1;3.1 Entwicklung und Strukturen von Public Health;63
4.1.1;3.1.1 Was ist Public (Mental) Health?;63
4.1.2;3.1.2 Aspekte der historischen Entwicklung von Public Health in Deutschland;64
4.1.3;3.1.3 Von der Mortalität u?ber die Morbidität zu DALYs;66
4.1.4;3.1.4 Bedeutung von Mental Health als Teil von Public Health;67
4.1.5;3.1.5 Aufgaben und Strukturen zur Umsetzung von Public Health;68
4.1.6;3.1.6 Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD);70
4.1.7;3.1.7 Selbstverwaltung;71
4.2;3.2 Besondere Herausforderungen auf dem Gebiet der Public Mental Health;71
4.2.1;3.2.1 Relevanz psychischer Störungen fu?r Public Health;71
4.2.2;3.2.2 Spezielle Herausforderungen von Public Mental Health;72
4.2.3;3.2.3 Präventionsmaßnahmen;72
4.2.4;3.2.4 Maßnahmen der Versorgung und Rehabilitation;73
4.3;Literatur;74
5;4 Der Bund und seine Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;81
5.1;4.1 Akteure;81
5.1.1;4.1.1 Bundestag und Bundesrat;81
5.1.2;4.1.2 Ministerien und Behörden;82
5.1.3;4.1.3 Organe der Selbstverwaltung;82
5.1.4;4.1.4 Organisationen, Verbände und Interessenvertretungen;83
5.2;4.2 Instrumente der Steuerung;83
5.2.1;4.2.1 Direkte Steuerung;84
5.2.2;4.2.2 Indirekte Steuerung;89
5.3;4.3 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;95
5.3.1;4.3.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten auf Bundesebene fu?r die psychiatrische Versorgung;95
5.3.2;4.3.2 Wo sind die Grenzen?;95
5.3.3;4.3.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;96
5.3.4;4.3.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;98
5.4;Literatur;99
6;5 Die Länder und ihre Rolle in der Steuerung der allgemeinpsychiatrischen Versorgung psychisch kranker Menschen – Beispiel Nordrhein-Westfalen;103
6.1;5.1 Steuerung und Gestaltung im Rahmen der Gesetzgebung im Föderalismus;103
6.1.1;5.1.1 Verantwortung und Steuerung im Rahmen der Ländergesetzgebung – am Beispiel NRW;105
6.1.2;5.1.2 Steuerung durch Mitwirkung bei der Bundesgesetzgebung;111
6.2;5.2 Steuerung durch Aufsicht und Planung auf Landesebene;112
6.2.1;5.2.1 Steuerungsverantwortung im Rahmen der Aufsichtspflicht;113
6.2.2;5.2.2 Landespsychiatrieplanung;114
6.2.3;5.2.3 Zusammenarbeit auf Länderebene;118
6.3;5.3 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;119
6.3.1;5.3.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten der Länder in der Allgemeinpsychiatrie?;119
6.3.2;5.3.2 Wo sind die Grenzen?;119
6.3.3;5.3.3 Wo finden sich Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;119
6.4;Literatur;121
7;6 Die Länder und ihre Rolle in der Steuerung der Maßregelversorgung psychisch kranker Menschen;123
7.1;6.1 Aufgabe des psychiatrischen Maßregelvollzuges;123
7.1.1;6.1.1 Kann man es im Maßregelvollzug u?berhaupt richtig machen? Öffentliche Aufmerksamkeit und Skandalisierungstendenzen;123
7.1.2;6.1.2 Gesetzeslage – Bundesgesetzgebung/Ländergesetze;124
7.1.3;6.1.3 Inanspruchnahme des Maßregelvollzugs;127
7.2;6.2 Akteure und Strukturen;128
7.2.1;6.2.1 Stellung des Maßregelvollzugs in der psychiatrischen Versorgung;128
7.2.2;6.2.2 Kostenträgerschaft;129
7.2.3;6.2.3 Behandlungsoptionen im Maßregelvollzug;130
7.2.4;6.2.4 Bauliche Ausstattung und Sicherung;131
7.2.5;6.2.5 Personelle Ressourcen;132
7.3;6.3 Was soll im Maßregelvollzug gesteuert werden?;132
7.4;6.4 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten der Länder?;133
7.4.1;6.4.1 Direkte Steuerung;133
7.4.2;6.4.2 Indirekte Steuerung;135
7.5;6.5 Grenzen der Steuerungsmöglichkeiten und daraus resultierende Folgen;137
7.5.1;6.5.1 Anzahl der Untergebrachten im Maßregelvollzug;137
7.5.2;6.5.2 Dauer der Unterbringung im Maßregelvollzug;138
7.5.3;6.5.3 Bauliche und personelle Ausstattung;139
7.5.4;6.5.4 Forensische Institutsambulanzen, Nachsorge und professionelles Entlassmanagement;140
7.5.5;6.5.5 Konkurrenzverhältnis Sicherheitsanspruch versus therapeutische Sichtweise;140
7.5.6;6.5.6 Rolle von Wissenschaft und Universitäten;141
7.6;6.6 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;141
7.6.1;6.6.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten der Länder in der Maßregelversorgung?;141
7.6.2;6.6.2 Wo sind die Grenzen?;142
7.6.3;6.6.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;142
7.6.4;6.6.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;143
7.7;Literatur;143
8;7 Die Kommunen und ihre Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;145
8.1;7.1 Funktionsbereiche der sozialpsychiatrischen Versorgung;146
8.2;7.2 Akteure;149
8.3;7.3 Steuerung im Sozialpsychiatrischen Verbund;154
8.4;7.4 Steuerung durch den Sozialpsychiatrischen Dienst;155
8.4.1;7.4.1 Kernaufgabe: niederschwellige Beratung und Betreuung;156
8.4.2;7.4.2 Kernaufgabe: Krisenintervention und notfalls Unterbringung;156
8.4.3;7.4.3 Kernaufgabe: Planung und Koordination von Einzelfallhilfen;156
8.4.4;7.4.4 Kernaufgabe: Netzwerkarbeit und Steuerung im regionalen Verbund;157
8.5;7.5 Steuerung im Gesamt- und Teilhabeplanverfahren des SGB IX;157
8.6;7.6 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;160
8.6.1;7.6.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten auf der kommunalen Ebene fu?r die psychiatrische Versorgung?;160
8.6.2;7.6.2 Wo sind die Grenzen?;161
8.6.3;7.6.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;162
8.6.4;7.6.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;163
8.7;Literatur;164
9;8 Die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;167
9.1;8.1 Akteure und Instrumente der Regulierung;167
9.1.1;8.1.1 Gesetzliche Grundlagen der GKV-Versorgung;167
9.1.2;8.1.2 Vertragsärztliche und psychotherapeutische Versorgung: Steuerung auf Bundes- und Landesebene;168
9.1.3;8.1.3 Krankenhausversorgung: Steuerung auf Bundes- und Landesebene;170
9.1.4;8.1.4 Selektivverträge und Modellvorhaben;173
9.2;8.2 Grenzen der bestehenden Steuerungsmöglichkeiten und sektorale Lösungsansätze;174
9.2.1;8.2.1 Unzureichende Umsetzung des Prinzips „ambulant vor stationär“;174
9.2.2;8.2.2 Anstieg stationärer Belegungstage;174
9.2.3;8.2.3 Versorgungsauftrag der Psychiatrischen Institutsambulanzen;175
9.2.4;8.2.4 Wartezeiten in der ambulanten Versorgung;176
9.2.5;8.2.5 Unzureichende Vernetzung der Versorgungsangebote und -sektoren;178
9.3;8.3 Sektoru?bergreifende Ansätze zur Überwindung der Grenzen bestehender Steuerungsmöglichkeiten;179
9.3.1;8.3.1 Regionales Psychiatriebudget;179
9.3.2;8.3.2 Hanauer OVP-Modell;181
9.3.3;8.3.3 Qualitätssicherung in sektoru?bergreifenden Versorgungsmodellen;181
9.3.4;8.3.4 Evaluation sektoru?bergreifender Modellprojekte nach § 64b SGB V;182
9.4;8.4 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;182
9.4.1;8.4.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten auf der Ebene der gesetzlichen Krankenversicherung?;182
9.4.2;8.4.2 Wo sind die Grenzen der bestehenden Steuerungsmöglichkeiten und welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;183
9.4.3;8.4.3 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;184
9.5;Literatur;186
10;9 Die kassenärztliche Vereinigung und ihre Rolle in der Steuerung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung psychisch kranker Menschen;191
10.1;9.1 Zulassung;192
10.1.1;9.1.1 Zulassungsinstanzen;193
10.2;9.2 Bedarfsplanung;194
10.2.1;9.2.1 Versorgungsgrade;196
10.2.2;9.2.2 Über- und Unterversorgung;197
10.2.3;9.2.3 Lokaler und qualifikationsbezogener Sonderbedarf;198
10.3;9.3 Honorarverteilung;199
10.3.1;9.3.1 Vergu?tung und Verteilungsgerechtigkeit;200
10.3.2;9.3.2 Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen;200
10.4;9.4 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;203
10.4.1;9.4.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten auf KV-Ebene?;203
10.4.2;9.4.2 Wo sind die Grenzen und was sind ihre Folgen fu?r die Versorgung?;204
10.4.3;9.4.3 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;205
10.5;Literatur;207
11;10 Die Allgemeinmedizin und ihre Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;209
11.1;10.1 Psychische Erkrankungen in der Allgemeinmedizin;209
11.2;10.2 Neue Patientengruppen mit psychischen Erkrankungen in der Allgemeinmedizin;209
11.2.1;10.2.1 Patienten mit Mehrfacherkrankungen;210
11.2.2;10.2.2 Patienten mit Suizidgefährdung;211
11.2.3;10.2.3 Patienten mit Traumaerfahrung;211
11.2.4;10.2.4 Patienten aus Gesundheitsberufen;211
11.3;10.3 Steuern im allgemein-medizinischen Handeln fu?r psychische Erkrankte;212
11.3.1;10.3.1 Screening und Diagnostik;212
11.3.2;10.3.2 Indikation und Therapie;212
11.3.3;10.3.3 Monitoring/Evaluation der Ergebnisse;214
11.4;10.4 Steuern im koordinierten Handeln fu?r psychische Erkrankte;214
11.4.1;10.4.1 Chronic-Care-Modell;214
11.4.2;10.4.2 Stepped-Care-Modell;216
11.4.3;10.4.3 Disease-Management-Programme;217
11.5;10.5 Allgemeinmedizinisches Handeln fu?r psychisch Erkrankte verbessern;218
11.6;10.6 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;220
11.6.1;10.6.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten?;220
11.6.2;10.6.2 Wo sind die Grenzen?;220
11.6.3;10.6.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;221
11.6.4;10.6.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;221
11.7;Literatur;221
12;11 Die Kliniken fu?r Psychiatrie und Psychotherapie und ihre Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;229
12.1;11.1 Krankenhäuser und ihre Leistungen;229
12.2;11.2 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;230
12.2.1;11.2.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten der Kliniken fu?r Psychiatrie und Psychotherapie?;230
12.2.2;11.2.2 Wo sind die Grenzen der Steuerungsmöglichkeiten?;232
12.2.3;11.2.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;232
12.2.4;11.2.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;233
12.3;Literatur;234
13;12 Die Selbsthilfe und ihre Rolle in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen;235
13.1;12.1 Das Feld der Selbsthilfe und ihre regulierende Förderung im Sozialversicherungsrecht;239
13.2;12.2 Selbsthilfe im Rahmen der Patientenbeteiligung gemäß § 140f SGB V auf der Bundesebene;241
13.3;12.3 Selbsthilfe wirkt und wird durch Förderung bewirkt;242
13.4;12.4 Strategien und Instrumente der Regulierung durch öffentlich-rechtliche Finanzierung;243
13.5;12.5 Strategie der Regulation des Feldes Selbsthilfe als Teil der Hilfe-Mix-Philosophie;245
13.6;12.6 Die Rechtfertigungsregime der öffentlichen Förderung: interne und externe Stakeholder-Nutzen;247
13.7;12.7 Beispiele strategischer Instrumentalfunktion der Selbsthilfe in der Versorgungssicherstellung;248
13.8;12.8 Steuerungsmöglichkeiten, Grenzen, Ansatzpunkte;251
13.8.1;12.8.1 Was sind die Steuerungsmöglichkeiten?;251
13.8.2;12.8.2 Wo sind die Grenzen?;252
13.8.3;12.8.3 Welche Folgen haben diese Grenzen fu?r die Versorgung?;252
13.8.4;12.8.4 Wo wären Ansatzpunkte, diese Grenzen zu u?berwinden?;253
13.9;Literatur;255
14;13 Zusammenfassung und Fazit;265
14.1;13.1 Zur gegenwärtigen Versorgungssituation;266
14.2;13.2 Steuerung der ambulanten Versorgung;268
14.3;13.3 Steuerung der Versorgung auf Ebene der Kommunen;272
14.4;13.4 Fazit vom Fazit: Was mu?sste geschehen?;273
14.5;Literatur;276
15;Autorenverzeichnis;281
16;Sachwortverzeichnis;283
1 Einleitung: Steuerung psychiatrischer Versorgung im Spannungsfeld von Fürsorge, öffentlicher Ordnung/Sicherheit und Gesundheitsversorgung Anke Bramesfeld, Christof Beyer, Hans-Joachim Salize und Manfred Koller Wir alle wünschen uns im Fall einer (psychischen) Erkrankung die bestmögliche medizinische Behandlung, Unterstützung bei der Bewältigung der Erkrankung und ihrer Folgen für den Alltag, das Berücksichtigen unserer persönlichen Prioritäten und unseres Selbstbestimmungsbedürfnisses in der Versorgung sowie Schutz vor übermäßiger wirtschaftlicher Belastung durch die Erkrankung. Jenseits dieser individuellen Interessen gibt es aber auch ein gesellschaftliches und öffentliches Interesse an einer guten Versorgung kranker Menschen. Dieses öffentliche Interesse drückt sich in Steuerungs- und Regulierungsmechanismen aus. Dabei ist mit Steuerung das planvolle Gestalten von gesellschaftlichen Strukturen und Prozessen gemeint, im Sinne von „governance“. Regulierung bezieht sich hingegen auf gesetzgeberische Maßnahmen zur Korrektur oder Vermeidung unerwünschter Ergebnisse (Ramb, 2018). Das Besondere an der Versorgung für Menschen mit psychischer Erkrankung ist – und da unterscheidet sich diese Versorgung von der Versorgung anderer Erkrankungen –, dass ihre Steuerung und Regulierung nicht nur die beiden Politikfelder Gesundheitssystem und öffentliche Fürsorge betreffen, sondern auch das Politfeld der Sicherung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit. Diese drei Politikfelder werden durch unterschiedliche öffentliche Interessen, unterschiedliche Stakeholder, Traditionen, Steuerungs- und Regulierungsmechanismen geprägt. In der Versorgung psychisch kranker Menschen überschneiden, verweben und beeinflussen sie sich. Um zu verstehen, warum die Versorgung psychisch kranker Menschen heute ist wie sie ist, und um eine Idee zu bekommen, wie die Versorgung sinnvoll gesteuert werden kann, ist es daher wichtig die Politikfelder, in denen sich die Versorgung psychisch kranker Menschen bewegt, zu kennen und zu wissen, was ihre Paradigmen sind, zu wissen, welche Akteure welche Kompetenzen in der Steuerung haben, und schließlich, sich über die Ziele einer Steuerung im Klaren zu sein. Dieses Buch soll hierbei helfen und interessierten Laien, Professionellen, Studierenden und Betroffenen einen Überblick geben, wer die Akteure in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen sind, welche Kompetenzen und Möglichkeiten sie zur Steuerung einsetzen, wie sie diese einsetzen und was die Grenzen der Steuerung sind. Doch zuallererst sei kurz auf die drei Politikfelder, in denen Versorgung psychisch kranker Menschen stattfindet und gesteuert wird, eingegangen. Dabei ist die (öffentliche) Fürsorge in ihrer Relevanz für die Versorgung psychisch kranker Menschen wohl historisch am ältesten, gefolgt von der Sicherung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit und schließlich dem Gesundheitssystem. 1.1 Öffentliche Fürsorge Psychische Erkrankung und Armut sind eng miteinander verwoben, das eine ist ein Risikofaktor für das andere. Die Geschichte der Fürsorge für psychisch kranke Menschen ist Teil der Geschichte der Fürsorge für Arme. Wenn im Folgenden von Armen gesprochen wird, so befinden sich in dieser sehr heterogenen Gruppe auch psychisch kranke sowie seelisch und geistig behinderte Menschen, die in der Geschichte als „Geisteskranke“ oder „Irre“ bezeichnet wurden. In der Antike und der Frühzeit lag die Verantwortung für die soziale Sicherung der Invaliden, der Alten oder der Hinterbliebenen bei der Familie oder der Sippe. Erst mit der schrittweise beginnenden Individualisierung der Gesellschaft und der Spezialisierung der Arbeitswelt, aber auch im Zusammenhang mit der zunehmenden Urbanisierung der Bevölkerung entwickelte sich ein wachsender Bedarf nach einer von der Familie bzw. Sippe unabhängigen sozialen Sicherung (Sozialgericht Hannover, 2018). Im Mittelalter entwickelten sich die ersten Strukturen einer Armenfürsorge im Rahmen von kirchlichen Einrichtungen, insbesondere in Orden und Klöstern. So hatte sich z.B. der Orden der Alexianer zur Aufgabe gemacht, Arme, Kranke und Ausgestoßene zu pflegen und bis zum Tode zu begleiten. Im 17. Jahrhundert beginnt der Orden als einer der ersten auch mit der Fürsorge für „Geisteskranke“. Finanzierung und Leistungszuwendung in der christlichen Armenfürsorge erfolgten mittels Almosen (Huster, 2018). Der weitere Zuzug der ländlichen Bevölkerung in die Städte und damit die Zunahme der Armut und des Bettelns in den Städten brachte das christliche, auf Almosen gegründete System der Armenfürsorge an seine Grenzen. Die Städte erließen immer neue Regulierungen zur Eindämmung und Kontrolle des Bettelns. 1522 verabschiedete die Stadt Nürnberg eine Armenordnung, in der unter bestimmten Bedingungen eine kommunale Unterstützungspflicht für die Armen eingeführt und die Armenfürsorge vereinheitlicht und zentralisiert wurde. In Armen-, Zucht- und Tollhäusern wurden Arme, (Klein-)Kriminelle, psychisch Kranke, Behinderte und andere gesellschaftliche Randgruppen mehr schlecht als recht gemeinsam untergebracht. Am Übergang zum 16. Jahrhundert setzte ein Wandel in der Bewertung von Armut und Arbeit ein. Sowohl in der christlichen Ethik als auch im kommunalen Denken standen nun Arme und das Betteln unter Verdacht des Müßiggangs. Kommunal wurden Kriterien für die Hilfegewährung präzisiert: eine Trennung zwischen „würdigen“ und „unwürdigen“ Armen, eine Mitwirkungspflicht etwa durch den Nachweis der eigenen Arbeitswilligkeit, Hilfe zur Selbsthilfe und schließlich eine Schlechterstellung des materiellen Umfangs der Hilfeleistungen gegenüber anderen Formen eigenständiger Existenzsicherung. Einige dieser Kriterien finden auch heute noch bei Hilfegewährung Anwendung (Huster, 2018). Während anfangs die Arbeit in den Zuchthäusern einen „moralisch-pädagogischen Selbstzweck“ verfolgte, spielte mit zunehmender Industrialisierung die Rentabilität eine Rolle. Es bestand große Nachfrage nach Arbeitskräften und so wurden die arbeitsfähigen unter den Insassen zunehmend für die Gesellschaft freigesetzt. Die Arbeitsunfähigen und darunter auch die psychisch Kranken und geistig Behinderten hingegen, wurden von ihnen getrennt. Je nachdem, wie sie eingeschätzt wurden, wurde mit ihnen unterschiedlich verfahren. Entweder wurden sie als gemeingefährlich und „Landplage“ eingeschätzt und damit zum Objekt der polizeilichen Sicherung oder sie wurden als „schlichtweg Unfähige“ identifiziert und damit zum Objekt einer aufbewahrenden Pflege (Fürsorge) oder sie wurden als krank bezeichnet und waren damit an die Medizin zu verweisen (Dörner, 1995). Psychisch Kranke wurden ab dem 19. Jahrhundert zunehmend in eigens für „Geisteskranke“ eingerichteten Anstalten untergebracht, die „Tollhäuser“ wurden aufgelöst. Die Fürsorge für psychisch Kranke sowie für Epilepsiekranke und gebrechliche Menschen ohne Heilungschancen wurde zu einem der Schwerpunkte der sich im 19. Jahrhundert gründenden kirchlichen Wohlfahrtsverbände. 1881 gründete sich der Deutsche Verein für Armutspflege und Wohltätigkeit als Spitzenverband der öffentlichen und freien Wohlfahrtspflege (Huster, 2018). Auch das System der kommunalen Armutsfürsorge wurde zu dieser Zeit weiter ausgebaut: Angesichts der durch die Industrialisierung angestoßen großen Migrationsbewegungen wird 1871 das Prinzip des Unterstützungswohnsitzes in Preußen eingeführt. Nun war nicht mehr die Heimatgemeinde für die Hilfsbedürftigen zuständig, sondern diejenige Gemeinde, in der sich die Person bei Eintritt der Hilfsbedürftigkeit befand. Zusammenfassend stellt sich vor Entstehen des zentralen Sozialstaates eine Situation dar, in der die kommunale Armenfürsorge als Auffangbecken für alle sozialen Risiken ausgebaut wird. Auch nach Etablieren des Sozialstaates und der Sozialgesetze Ende des 19. Jahrhunderts blieb das kommunale Wohlfahrtssystem weiterhin die Reserve hinter dem Sozialstaat für nicht berücksichtigte soziale Risiken (Huster, 2018). Die Einführung des Prinzips des Unterstützungswohnsitzes führte zu einer finanziellen Entlastung von Familien und Gemeinden. Für die psychisch Kranken und seelisch Behinderten aber bedeutete sie eine zunehmende Konzentration in Anstalten. Lebten noch zu Beginn des 19. Jahrhunderts die Mehrzahl der psychisch Kranken außerhalb von Institutionen, kam es im ausgehenden 19. Jahrhundert zu einem erheblichen Anwachsen der Anstaltspopulation. Während das Bevölkerungswachstum in Preußen in den Jahren 1880–1910 um 48% wuchs, betrug die Zahl der psychisch Kranken in staatlichen Anstalten um 429% (Blasius, 1980). Die Mehrzahl der Anstalten diente – entgegen ihrer ursprünglichen doppelten Zielstellung als Heil- und Pflegeanstalten und auch in Ermangelung medizinisch-therapeutischer Möglichkeiten – der langfristigen Verwahrung. Aus der im 19. Jahrhundert als „heilsam“ verstandenen Isolation der meist sehr ländlich gelegenen Anstalten – ein Punkt, der bereits in der Entstehungsphase dieser medizinischen Teildisziplin durchaus umstritten war – resultierte auch eine Ausgrenzung psychisch Kranker aus der Gesellschaft. Dies hatte auch gesundheitspolitische Effekte, waren es doch in Zeiten kriegsbedingter Verknappung von Ressourcen immer auch die Anstaltsinsassen, denen (medizinische) Versorgung vorenthalten wurde bzw. die unter der allgemeinen Mangelversorgung deutlich mehr zu...
