Tominschek / Zaudig / Mehl Gruppentherapie bei Zwangsstörungen

Ein verhaltenstherapeutisch-systemischer Leitfaden
1. Auflage 2016
ISBN: 978-3-8409-2613-6
Verlag: Hogrefe Publishing
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark

E-Book, Deutsch, 253 Seiten

Zur Behandlung von Zwangsstörungen stellt die Verhaltenstherapie wirksame Methoden bereit. Durch die Integration systemischer Techniken eröffnen sich jedoch neue Handlungsoptionen für die Arbeit mit dem Patienten und insbesondere auch seinen Angehörigen. Dieser Band stellt einen solchen multimethodalen Ansatz für die teilstationäre Gruppentherapie bei Zwangsstörungen vor.

Einleitend beschreibt der Band die Symptomatik der Zwangsspektrumsstörungen gemäß der aktuellen Klassifikation nach DSM-5. Entstehungsmodelle von Zwangsstörungen werden erläutert und die unterschiedlichen Schwerpunkte des verhaltenstherapeutischen und systemischen Ansatzes einander gegenübergestellt. Der zweite Teil beschreibt das psychotherapeutische Vorgehen nach dem Behandlungsmodell der Tagesklinik Westend (Psychosomatische Klinik Windach). Dazu gehört, wie Exploration und Anamnese nach systemischen Gesichtspunkten durchgeführt werden und wie Angehörige in die Therapie eingebunden werden. Einen besonderen Stellenwert in der Behandlung nehmen die systemische Hypothesenbildung zur Funktion der Zwangssymptomatik, das Emotionsmanagement und die Veränderung der Interaktion des Patienten mit seinem Bezugssystem ein. Die Vorbereitung und Durchführung von Exposition und Flooding werden geschildert. Der dritte Teil erläutert, wie ergänzend Kunsttherapie, Achtsamkeitstraining, Sozialtherapie und psychopharmakologische Behandlung mit einbezogen werden.

Damit gibt der Leitfaden dem Praktiker ein breites Repertoire an Interventionen an die Hand, das über die klassische Verhaltenstherapie weit hinausgeht. Die Beschreibung des Therapieprozesses wird durch Praxisbeispiele ergänzt. Therapiematerialien stehen auf der beiliegenden CD-ROM zum Ausdrucken zur Verfügung.

Zielgruppe

Psychologische Psychotherapeuten, Ärztliche Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Autoren/Hrsg.

Tominschek, Igor

Zaudig, Michael

Mehl, Claudia

Vant, Evi

Hauke, Walter

Fachgebiete

• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie Familientherapie, Paartherapie, Gruppentherapie
• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie Psychopathologie
• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie Verhaltenstherapie
• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie

Inhaltsverzeichnis

1;Gruppentherapie bei Zwangsstörungen;1
1.1;Inhaltsverzeichnis;7
1.2;Vorwort;11
1.3;Einleitung;13
2;1Störungsbild und Diagnostik;17
2.1;1.1Beschreibung des Störungsbildes;17
2.2;1.2Diagnostik;18
2.3;1.3 Kategorie der Zwangsstörung und verwandten Störungen;25
2.4;1.4Epidemiologie;32
2.5;1.5Ätiopathogenese;33
2.6;1.6Behandlungsempfehlungen gemäß evidenzbasierter Leitlinien;34
3;2Verhaltenstherapeutische Ätiologiemodelle;35
3.1;2.1Das kognitive Modell von Salkovskis;35
3.2;2.2Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer;37
4;3Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltens­therapie und systemischer Therapie;41
5;4 Das tagesklinische Modell für die Gruppen­therapie bei Zwangsstörungen;51
5.1;4.1Rahmenbedingungen;51
5.2;4.2Die vier Therapiephasen;51
5.3;4.3Ablauf und Einheiten der Gruppentherapie;54
6;5Exploration und Anamnese unter systemischen Gesichtspunkten;61
6.1;5.1Fragen zu Beginn einer Therapie;61
6.2;5.2Gespräche mit Angehörigen im Therapieverlauf;63
6.3;5.3Die Angehörigengruppe;68
6.4;5.4Genogramm- und Skulpturarbeit;72
7;6Selbstreflexion;77
7.1;6.1Selbstbeobachtung;77
7.2;6.2Erstellung eines hypothetischen Erklärungsmodells;81
7.3;6.3Reflexion des Symptomverlaufs;87
8;7Aufbau von Fertigkeiten;91
8.1;7.1Emotionstraining;91
8.2;7.2Feedbacktraining;100
8.3;7.3Soziales Kompetenztraining;103
9;8Exposition und Reaktionsmanagement;105
9.1;8.1Graduierte Exposition;105
9.2;8.2Flooding;113
10;9Vorbereitung auf die Entlassung;119
10.1;9.1Erhaltungsphase und Entlassung;119
10.2;9.2Ambulante Gruppe nach Entlassung;121
11;10Achtsamkeitsbasierte Verfahren;127
11.1;10.1Studienlage;128
11.2;10.2 Einsatz von Achtsamkeit in der tagesklinischen Gruppentherapie;129
12;11Kunsttherapie;135
12.1;11.1Ablauf einer kunsttherapeutischen Gruppe;135
12.2;11.2 Gestalterischer Prozess: Themenstellungen und therapeutische Wirkung;136
12.3;11.3Ressourcenorientierung und Selbstwahrnehmung;140
13;12Sozialtherapie;142
13.1;12.1Therapeutische Wohngemeinschaften;142
13.2;12.2Stufenweise Wiedereingliederung, berufliche Rehabilitation und berufliche Anpassung;142
13.3;12.3Schuldnerberatung;144
13.4;12.4Die Zwangsproblematik im Bereich des Wohnens;144
13.5;12.5Lebenspraktische Hilfen;145
14;13Psychopharmakotherapie;146
14.1;13.1Psychopharmakologische Therapieansätze;146
14.2;13.2Empfehlungen gemäß der S3-Leitlinie Zwangsstörungen;147
14.3;13.3Hinweise zur konkreten Behandlung mit SSRI;148
15;14 11-wöchige tagesklinische Behandlung einer 27-jährigen Patientin;153
15.1;14.1 Symptomatik bei Aufnahme in die Tagesklinik;153
15.2;14.2Therapiephase 1 – Selbstbeobachtungsphase;155
15.3;14.3Therapiephase 2 – Expositionsphase;156
15.4;14.4Therapiephase 3 – Floodingphase;158
15.5;14.5Therapiephase 4 – Erhaltungsphase;159
15.6;14.6Katamnese;165
16;Literatur;167
17;Anhang;173

Leseproben

|33|2 Verhaltenstherapeutische Ätiologiemodelle
Walter Hauke und Igor Tominschek Die Ursachenerklärung von Zwangsstörungen hat in den letzten zwei Jahrzehnten einige Fortschritte gemacht, wenngleich eine umfassende Theorie noch nicht vorliegt. Aktuell existieren sowohl biologische wie auch psychologische Störungsmodelle. Es gibt Nachweise für neurobiologische Auffälligkeiten bei Zwangsstörungen seit dem Beginn der Arbeiten der Baxter-Gruppe (1992). Außerdem gibt es Hinweise, dass zwanghaft-repetitives Verhalten genetisch weitergegeben wird (Walitza et?al., 2008). Und damit stellt sich die Frage nach dem evolutionären Sinn solcher Verhaltensstereotypien, da es bei Zwangsverhalten in der Hauptsache um Waschen, Kontrollieren und Horten geht – alles Handlungen, welche in der frühen Menschheitsgeschichte durchaus einen Überlebensvorteil darstellten. Vergleichende Verhaltensforschung zeigte, dass auf solche Verhaltensschablonen in ausweglosen Stresssituationen zurückgegriffen wird: Versuchstiere neigen unter solchen Bedingungen zu übermäßigem Putzverhalten und irrationalen Verhaltensstereotypien. Man spricht dann von „Übersprungshandlungen“, welche dem Stressabbau des Organismus dienen. Inwiefern neurobiologische Auffälligkeiten existieren (sog. „kortiko-stratiale Hypothese“; Saxena et?al., 2000), welche ein solches Verhalten bahnen, ist noch Gegenstand der Forschung. Hand (2006) spricht in diesem Zusammenhang von der „inadäquat leicht zu aktivierenden genetisch-evolutionären Zwangsreaktion“. Psychologische Erklärungsmodelle dagegen beschäftigen sich mit den Stressbedingungen, unter welchen Individuen Zwangsverhalten aufbauen, und mit der Funktion, welches das Zwangsverhalten als Copingstrategie hat. 2.1 Das kognitive Modell von Salkovskis
Dieser seit Ende der 80er Jahre existierende Ansatz zur Erklärung von Zwangsverhalten (Salkovskis & Warwick, 1988; vgl. Abb. 2) geht davon aus, dass jeder Mensch immer wieder Impulse oder Vorstellungen hat, welche jenen von Zwangspatienten gleichen, z.?B. aggressiv gegen andere Personen vorzugehen. Zwangsbetroffene würden sich aber aufgrund ihrer Lerngeschichte durch ein hohes Maß an Verantwortungsübernahme und unverrückbare Einstellungen (sog. „belief-systems“) auszeichnen. Durch deren Einwirken würden die Zwangsimpulse eine bedrohliche Bedeutung gewinnen, und es käme zu starker Verunsicherung beim Betroffenen, ob er den inneren Impuls in die Tat umsetzen könnte. In der Folge komme es zur massiven Abwehr solcher Gedanken mit dem Ergebnis ihrer umso heftigeren Persistenz. Wegen der so entstehenden unerträglichen emotionalen |34|Lage („discomfort“) käme es dann beim überwiegenden Teil der Betroffenen zum Bedürfnis nach Milderung/Neutralisierung mittels Einsatz von Beruhigungsstrategien („Neutralisieren“). Diese Strategien würden den individuellen „belief-systems“ entsprechen: So würde z.?B. ein religiöser Patient beim Aufkommen blasphemischer Zwangsimpulse mit hoher Wahrscheinlichkeit auch zu religiös motivierten Neutralisierungen neigen, z.?B. ritualisiertem Beten. Die nach dem Neutralisieren einsetzende Erregungsreduktion stellt eine negative Rückkopplung für die vorausgegangenen Reaktionen dar. Dadurch bekommt der anfangs zufällig aufgetretene Gedanke einen besonderen Stellenwert. Abbildung 2: Das kognitive Modell von Salkovskis et al. (1988) In einer Erweiterung dieser kognitiven Modellvorstellung, in der es im Kern um eine Fehlbewertung von intrusiven Gedanken geht, betont die neuere Emotionsforschung den Stellenwert unterdrückter Gefühle (vgl. Abb. 3). Betrachten wir hierzu ein in der klinischen Praxis häufiges Beispiel, nämlich eine Mutter mit aggressiven Zwangsimpulsen gegenüber ihrem Kind. Demnach trifft die Patientin auf einen Widerstand ihres Kindes gegen dem abendlichen Zubettgehen (UCS = unkonditionierter Stimulus) und reagiert darauf spontan mit aggressiven Gefühlen (UCR = unkonditionierte Reaktion). Die Aggression stellt einen Handlungsimpuls dar, welchem aber nicht stattgegeben wird – vor allem dann nicht, wenn die Patientin selbst negative Erfahrungen mit Aggressionen gemacht hat. Die aggressive Spannung bleibt im Organismus gespeichert, es entsteht ein emotional angespannter Ausnahmezustand. Mit diesem lässt sich die Patientin zum Zeitunglesen nieder, liest z.?B. von einer Gewalttat gegen kleine Kinder und kommt aufgrund von assoziativer Verknüpfung (Moritz, 2010) auf die Idee, sie könnte selbst ihrem Kind so etwas antun. Der Schreck darüber hat ausgesprochen bestrafenden Charakter im Sinne der Lerntheorie. Der Gedanke der Schädigung des Kindes bekommt dadurch einen besonderen Stellungwert in ihrem Denken. Bandura (zitiert nach Reinecker, 1994) hat dies bereits in seinen frühen Arbeiten über die Wirkung von Bestrafung kindlicher Aggression gezeigt, wonach die Bestrafung offene Aggression zwar unterdrückt, im Gedächtnis der Be|35|troffenen aber für Löschungsresistenz sorgt. Abschließend bedarf es nun nur noch einer Reizgeneralisation, wonach jedes aggressionsauslösende Thema (z.?B. Ärger in der Arbeit) zum Zwangsimpuls führt, das eigene Kind zu töten. Mit diesem Modell kann man sich das Verhalten von Patienten erklären, die entsetzt sind, dass sie „so etwas“ denken können, und dies mit der Gefahr gleichsetzen, dass sie das Gedachte tatsächlich ausführen. Folgt man nun dieser Theorie des Entstehens von Zwangsimpulsen aufgrund von Zielbehinderung einer einmal aufgetretenen Primäremotion (Birbaumer et?al., 2010), so vernachlässigt das „kognitive“ Modell von Salkovskis den emotionalen Konflikt der Betroffenen (Hauke & Niedermeier, 2002). Abbildung 3: Modell zur Konditionierung von Zwangsimpulsen durch Verhinderung von Primäremotionen (1: Regulationsfunktion der Primäremotion; Birbaumer et?al., 2010; 2: Bestrafung als „kognitiver Hinweisreiz auf die besondere Bedeutsamkeit von Verhalten“; Reinecker, 1994, in Anlehnung an Bandura) Anmerkungen: UCS = unkonditionierter Stimulus, UCR = unkonditionierte Reaktion, S = Stimulus, R = Reaktion, C = Konsequenz 2.2 Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer?
Mowrer (1947) beschreibt in seinem Modell eine Kombination aus klassischer und operanter Konditionierung. Unkonditionierte Auslöser (S = Stimuli) erzeugen eine konditionierte Reaktion (R1 = Zwangsbefürchtung). Im Organismus ent|36|steht unmittelbar die Tendenz, nicht an die Zwangsbefürchtung zu denken. Da man den eigenen Gedanken nicht entfliehen kann, bietet sich als Ausweg die Neutralisation der Zwangsbefürchtung (z.?B. 20-mal Händewaschen) oder die Vermeidung der zwangsauslösenden Situation als Reaktion (R2) an. Lerntheoretisch betrachtet stellt dies eine operante Konditionierung dar (Niedermeier & Bossert-Zaudig, 2002), denn es kommt durch Vermeidung und Neutralisation zur Beseitigung eines aversiven Zustands (vgl. Abb. 4). Der Wegfall des aversiven Zustands erhöht die Wahrscheinlichkeit des künftigen Auftretens von Vermeidung und Neutralisation, was aus lerntheoretischer Sicht eine negative Verstärkung dieses Verhaltens darstellt. In der Folgezeit automatisieren sich diese Handlungsabläufe und breiten sich im Rahmen der Reizgeneralisation auch auf Situationen aus, die dem ursprünglichen Auslöser immer unähnlicher werden. Die Folge ist eine Chronifizierung der Zwänge. Abbildung 4: Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer (1947) Die Modelle von Salkovskis und Mowrer zeigen beide die große Bedeutung von Vermeidung und Neutralisation für die Aufrechterhaltung der Zwangsstörung. Deswegen ist der Abbau von Neutralisation und Vermeidung durch wiederholte Exposition gegenüber zwangsauslösenden Befürchtungen und Situationen zentraler Bestandteil der verhaltenstherapeutischen Behandlung. Damit soll erreicht werden, dass sich der Betroffene mit den aversiven Emotionen auseinandersetzen muss. Es gibt Evidenz, dass Exposition zunächst in Begleitung und danach selbstständig durch den Patienten erfolgen muss, damit diese vom Patienten als besonders wirksam bewertet wird (Külz et?al., 2015). Die Frage, ob die Expositionen im häuslichen Umfeld stattfinden müssen, damit sie besonders wirksam sind, wird in der Literatur kontrovers diskutiert (Rosqvist, 2001; Rowa et?al., 2007). Auch für die häufig gestellte Frage nach der Intensität und Frequenz von Expositionsübungen gibt es bisher unterschiedliche Empfehlungen. So kommen z.?B. Abramowitz und...