E-Book, Deutsch, 372 Seiten
Reihe: Facharztprüfung
von Stebut-Borschitz / Berneburg / Steinbrink Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie
2. aktualisierte Auflage 2020
ISBN: 978-3-13-242818-8
Verlag: Thieme
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
1000 kommentierte Prüfungsfragen
E-Book, Deutsch, 372 Seiten
Reihe: Facharztprüfung
ISBN: 978-3-13-242818-8
Verlag: Thieme
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
Sicher in die Facharztprüfung!
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Ideal für den Praxisalltag: Fall- und problemorientierte Fragen fördern die Fähigkeit, Informationen bei komplexen Fragestellungen richtig zu bewerten.
Die optimale Mischung: Themenblöcke, die erfahrungsgemäß den größten Anteil an der Prüfung haben, werden am intensivsten behandelt.
Neu in der 2. Auflage: zahlreiche neue Abbildungen sowie neue Kapitel zu Dermatopathologie und zu Medikamenten.
Das komplette Wissen für eine erfolgreiche Facharztprüfung!
Jederzeit zugreifen: Die Fragen und Antworten des Buches stehen Ihnen ohne weitere Kosten digital im Trainingscenter in der Wissensplattform eRef und auch offline in der eRef-App zur Verfügung (Zugangscode im Buch).
Zielgruppe
Ärzte
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1 Dermatopathologie
Dieter Metze, Stephan Braun Frage 1 Welche Indikationen bestehen für eine dermatopathologische Untersuchung? Diagnose bei unklarer Erkrankung, Absicherung oder Ausschluss einer klinischen Verdachtsdiagnose, Verlaufskontrolle, Ausdehnung einer Neoplasie. Die dermatopathologische Untersuchung ermöglicht häufig bei unklaren klinischen Bildern die Diagnose (Casus pro diagnosi). Chronische Erkrankungen oder Genodermatosen, bei denen ein potenzielles Risiko von Komplikationen an inneren Organen bekannt ist, sollten histologisch abgeklärt werden. Besonders Autoimmunerkrankungen erfordern vor der Einleitung einer längeren, nebenwirkungsreichen Therapie eine histologische und fluoreszenzoptische Absicherung. Die Aufklärung des Patienten über den Krankheitsverlauf kann durch Fakten untermauert werden (z.B. Irreversibilität einer fibrosierenden Alopezie). Nur durch eine Gewebeentnahme für Histologie und Mikrobiologie können viele infektiöse Prozesse diagnostiziert und speziesgerecht behandelt werden ( ? Abb. 1.1). In der Tumordiagnostik und Tumorchirurgie ist der pathologische Befund zwingend vorgeschrieben. Jedes Gewebe, das dem Patienten entnommen wird, sollte pathologisch untersucht werden; das gilt auch für seborrhoische Keratosen und Fibrome. Für klinische Fehldiagnosen muss sich der behandelnde Arzt verantworten. Infektion der Haut mit Aspergillus bei einem immunsupprimierten Patienten. Abb. 1.1 Frage 2 Bei der Probenentnahme aus diagnostischen Gründen sollte eine repräsentative Lokalisation und adäquate Biopsietechnik gewählt werden. Welche Punkte müssen dabei berücksichtigt werden? Klinische Verdachtsdiagnose, Kenntnisse über das klinisch-pathologische Korrelat, Wahl der Zusatzuntersuchungen, kosmetische und funktionelle Aspekte der Wundheilung. Erst die klinischen Differenzialdiagnosen und die Kenntnis ihrer entsprechenden klinisch-pathologischen Korrelation ermöglichen die fachgerechte Probebiopsie und lassen nötige Zusatzuntersuchungen wie Immunfluoreszenz (Gefriermaterial) oder Mikrobiologie (sterile Kochsalzlösung) veranlassen. Eine Biopsie aus einer frischen oder dem Randgebiet einer wachsenden Läsion zeigt häufig keine beweisenden histologischen Kriterien. Die Effloreszenzen müssen voll ausgebildet sein. Dabei sollten Schuppen, Pusteln und Blasen in dem Bioptat enthalten sein. Zusammengesetzte Effloreszenzen müssen alle Teilaspekte in der Probe miterfassen ( ? Abb. 1.2). Bei der Abklärung einer Erythrodermie, Läsionen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien oder mit einem polymorphen Bild empfehlen sich multiple Biopsien. Wenn möglich sollten Entnahmen aus der unteren Extremität, Ellbogen, Knie oder akraler Haut vermieden werden, weil anatomische Verhältnisse die histologische Interpretation erschweren. An diesen Lokalisationen treten auch leichter Wundheilungsstörungen auf. An Schulter und Prästernalregion besteht die Gefahr von Keloidbildung. Generell sind nicht einsehbare Lokalisationen aus kosmetischen Gründen zu bevorzugen. Histologie zusammengesetzter Effloreszenzen. Abb. 1.2 Abb. 1.2a Histologie aus einer Kokarde eines Erythema multiforme. Das Bioptat enthält die subepidermale Blase und die zytotoxische Interface-Dermatitis. Abb. 1.2b Histologie eines Erythema anulare centrifugum mit typischer collaretteartiger Schuppung: Peripher spongiotische Dermatitis mit nach innen gerichteter Parakeratose (rechte Präparathälfte) und abheilendem Zentrum (linke Hälfte). Frage 3 Welche Biopsietechnik muss bei Verdacht auf Pannikulitis, Vaskulitis größerer Gefäße oder knotigen Stadien eines Lymphoms angewendet werden? Schmale, aber tiefe und lange Inzisionsbiopsie. Bei subkutan lokalisierten pathologischen Veränderungen ist eine Stanzbiopsie nicht tief genug und zu klein, um die Septen mit den dazwischen liegenden Fettläppchen und tiefen Gefäßen ausreichend histologisch zu analysieren ( ? Abb. 1.3). Dazu wird eine Inzisionsbiopsie benötigt. Die entnommene Spindel sollte mindestens 1,5–2cm lang sein und mehrere, auch tiefer gelegene, Fettläppchen erfassen. Sie kann für einen leichteren Wundverschluss schmal gehalten werden. Für das Labor sollte dann für die Gewebeaufarbeitung „längs anschneiden“ auf dem Einsendeschein vermerkt werden. Bei Verdacht auf eine infektiöse Pannikulitis kann es sinnvoll sein, einen kleinen Teil des entnommenen Gewebes abzutrennen und unfixiert in steriler Kochsalzlösung der mikrobiologischen Diagnostik zuzuführen, um eine zweite Entnahme zu vermeiden. Septale Pannikulitis bei Erythema nodosum. Abb. 1.3 Frage 4 Welche entzündlichen Erkrankungen können histologisch nicht oder nur schwer differenziert werden und bedürfen deshalb unbedingt der klinisch-pathologischen Korrelation? Bestimmte Erkrankungen mit identischem histologischem Entzündungsmuster, ähnlichen Zusatzkriterien und gleicher Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrates. Bestimmte entzündlichen Erkrankungen lassen sich in der Routinehistologie nicht differenzieren. Für die Diagnose entscheidend sind dann die Klinik oder weiterführende Untersuchungen (Immunfluoreszenz, Mikrobiologie, Blutparameter und anderes). Als Beispiele lassen sich nennen: Lupus erythematodes – Dermatomyositis ( ? Abb. 1.4); Erythema exsudativum multiforme – TEN – akute GvHD; Arzneimittelexantheme – virale Exantheme – akute GvHD; Herpes simplex – Zoster – Varizellen-Exanthem; Morbus Grover – Pemphigus vulgaris – Morbus Hailey-Hailey – Morbus Darier; Pemphigus foliaceus – Staphylococcal scalded skin syndrome; pustulöse Psoriasis – IgA-Pemphigus – Impetigo; bullöses Pemphigoid – Epidermolysis bullosa aquisita; Morphea – systemische Sklerose – sklerodermiforme Porpyhria cutanea tarda – Pseudosklerodermien. Interface-Dermatitis vom vakuoligen Typ wie bei Lupus erythematodes oder Dermatomyositis. Abb. 1.4 Eine sichere histologische Unterscheidung ist in den meisten Fällen nicht möglich. Frage 5 Was versteht der Dermatohistologe unter „unsichtbaren“ Dermatosen? Dermatosen mit deutlichen klinischen Veränderungen, die aber histologisch leicht übersehen werden können. Klinisch erscheinen manche Dermatosen eindrucksvoll. Unter dem Mikroskop sind die histologischen Veränderungen aber nur sehr diskret und können ohne Kenntnis des klinischen Bildes leicht übersehen werden. Diese „unsichtbaren“ Dermatosen sind ein häufiger Grund für Fehldiagnosen. Beispiele sind Pityriasis versicolor, Pemphigus foliaceus, verschiedene Pigmenterkrankungen, Mastozytose, orofaziale Granulomatose, Sneddon-Syndrom, viele Bindegewebserkrankungen wie elastolytische Dermatosen ( ? Abb. 1.5), Muzinosen und Lipatrophien. Klinische Angaben oder ein Foto sind dabei für die Befundung hilfreich. Mid-dermale Elastolyse. Abb. 1.5 Abb. 1.5a Klinisch eindrucksvolle Aussackung der Haut. Abb. 1.5b Histologisch im HE keine pathologischen Auffälligkeiten. Abb. 1.5c Nur in der Elastica-Färbung typischer Verlust der elastischen Fasern in der mittleren Dermis. Frage 6 Warum ist die Schuppung bei Psoriasis glänzend weiß? Parakeratotische Verhornung ohne Einschluss von Serum. Die Psoriasis ( ? Abb. 1.6) weist histologisch eine parakeratotische Verhornung ohne Spongiose auf. Dabei kommt es zu keinem Exsudat und zu keiner Durchtränkung der Hornschicht mit Serum (Serumkruste). Daher wird das Licht vollständig an der parakeratotischen Hornschicht weißlich reflektiert. Bei der Psoriasis inversa in den großen Beugen hingegen wird die Hornschicht von Schweiß durchtränkt und wird gelblich. Die Psoriasis palmoplantaris zeigt wie bei Ekzemen auch eine Spongiose, wobei Serum austritt und die Hornschicht durchtränkt. Das erklärt, warum die Psoriasis an Hand- und Fußsohlen klinisch kaum von einem Hand- und Fußekzem zu unterscheiden ist, da sie dort auch eine Serumkruste aufweist. Psoriasis – Histologie und Klinik. Abb. 1.6 Abb. 1.6a Psoriasis, Histologie: psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit Parakeratose ohne Exsudat von Serum. Abb. 1.6b Psoriasis, Klinik: glänzend weiße Schuppung. ...
