Klein / Pajonk / Wirsching Facharztprüfung Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

1500 kommentierte Prüfungsfragen
4. überarbeitete und erweiterte Auflage 2018
ISBN: 978-3-13-240332-1
Verlag: Thieme
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark

E-Book, Deutsch, 446 Seiten, ePub

Reihe: Facharztprüfung

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Zielgruppe

Ärzte

Autoren/Hrsg.

Klein, Helmfried E.

Pajonk, Frank-Gerald B.

Wirsching, Michael

Fachgebiete

• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie
• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychosomatische Medizin
• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie

Leseproben

2 Evidenzbasierte Psychiatrie und Psychotherapie
Michael Berner, Levente Kriston(1) 2.1 Hintergrund
Seit gut 20 Jahren wird die Medizin von dem Ruf nach einer evidenzbasierten Medizin geprägt, der Forderung nach verstärkter Berücksichtigung wissenschaftlicher Erkenntnisse (Evidenz) neben der Erfahrung und der Intuition als Grundlage für klinische Entscheidungen ? [7]. Angesichts der Tatsache, dass pro Jahr rund 6? Millionen medizinische Arbeiten in 20?000 medizinischen Zeitschriften veröffentlicht werden ? [19], ein Assistenzarzt jedoch maximal 30?–?60 ?Minuten Lesezeit pro Woche für Fachliteratur aufbringen kann ? [25], scheint diese Forderung allerdings nicht leicht zu verwirklichen. Neben der Informationsflut stellt auch die Interpretation wissenschaftlicher Arbeiten ein zusätzliches Problem dar. So erschweren häufig überbewertete statistische Effekte, unkritische Verallgemeinerungen, Fehlen von vergleichender Diskussion, ungenügende Berichterstattung von möglichen Interessenkonflikten (Einfluss von Sponsoren) und mangelhaft oder unklar berichtete methodische und statistische Verfahren eine kritische Urteilsbildung über die Ergebnisse klinischer Studien. Häufig begegnet man zum Beispiel Studien, die Surrogatmarker als Zielkriterien verwenden ( ? [5], ? [23]). Surrogatmarker sind Studienendpunkte, die ein (meist positives) Ergebnis hinsichtlich einer Intervention liefern, aber keine Aussage über den tatsächlichen Nutzen zulassen, weil sie kein relevantes Zielkriterium (wie beispielsweise Mortalität, Morbidität oder Lebensqualität) darstellen. Somit können Surrogatmarker zur Fehlinterpretation verleiten. Das bekannteste Beispiel hierfür sind die Antiarrhythmika, die jahrzehntelang aufgrund ihrer rhythmisierenden Wirkung (Surrogatmarker) verabreicht wurden, bis sich in einer groß angelegten Studie herausstellte, dass einige dieser Substanzen tatsächlich die Lebenserwartung der Patienten (relevantes Zielkriterium) verringern ? [6]. 1991). In der Psychiatrie erkannte Eugen Bleuler bereits 1921 in seinem Buch „Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung“, dass sich die Therapie zu sehr auf dem Boden der Wünsche und Einbildungen statt auf Wirklichkeit und strenger logischer Schlussfolgerung gründet ? [2]. Tatsächlich belegen Studien, dass ungefähr ein Drittel der psychiatrischen Behandlungsentscheidungen nicht auf empirischer Evidenz basieren ( ? [9], ? [28]). Der Ansatz der evidenzbasierten Medizin bietet den Ärzten ein Konzept, das die Kombination der besten wissenschaftlichen Evidenz mit der klinischen Erfahrung ermöglicht ? [26]. Die Wurzeln der Methoden der evidenzbasierten Medizin reichen mehrere hundert Jahre zurück. 1753 führte der britische Schiffsarzt James Lind die erste (veröffentlichte) kontrollierte Studie durch, um die richtige Behandlung für Skorbut zu finden ? [20]. Das Verfahren der randomisierten Zuordnung zu den Studienbedingungen sowie das der Geheimhaltung/Verblindung dieser Zuordnung wurden erstmals vor über 50 Jahren in einer Studie zur Wirksamkeit von Streptomycin in Tuberkulose umgesetzt ? [22]. In den 1980er-Jahren begann man mit der Erstellung von Datenbanken, die Studien zusammenfassten, die dieselben Themen untersuchten. Seit der Gründung der Cochrane Collaboration (1993) und der Inbetriebnahme der Cochrane Database of Systematic Reviews (1995) steht heute eine sehr umfangreiche öffentlich zugängliche Datenbank zu psychologischen und medizinischen Interventionen dem Interessenten zur Verfügung ? [16]. Mit der Registrierungspflicht randomisierter kontrollierter Studien ab 2005 erreichte die Entwicklung der evidenzbasierten Medizin einen weiteren Durchbruch ? [4]. 2.2 Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin
Für das praktische Vorgehen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin wird ein fünfstufiger Handlungsalgorithmus vorgeschlagen, der an einem klinischen Beispiel illustriert wird ? [26]. Fallbeispiel Ein Patient mit Alkoholabhängigkeit, der vor 2 Tagen aus einer qualifizierten Entzugsbehandlung entlassen wurde, meldet sich im Rahmen der nachstationären Termine telefonisch bei der Assistenzärztin der psychiatrischen Fachklinik. Sein Hausarzt habe die durch sie empfohlene Medikation mit Acamprosat (Campral) in Zweifel gezogen und gesagt, seiner Erfahrung nach habe das noch nie einem Patienten geholfen, trocken zu bleiben. Er habe ihm geraten, das teure und wahrscheinlich nutzlose Medikament nicht weiter einzunehmen. 2.2.1 Problemdefinition
Der aus der Praxis entstandene Informationsbedarf wird in eine klar formulierte klinische Frage umgewandelt, die im Idealfall die folgenden Komponenten enthalten sollte: genaue Definition des Patientenproblems (z.?B. Erkrankung, Störung) genaue Definition der vorzunehmenden Intervention (am häufigsten Therapie, oft aber präventive Maßnahme oder diagnostischer Test) zum Vergleich herangezogene Alternativen (z.?B. andere Behandlungsmöglichkeiten) genaue Definition des jeweils als relevant angesehenen Ergebnisses (z.?B. Behandlungserfolg) Fallbeispiel (Fortsetzung) Als erster Schritt werden die Kernelemente der Frage genau definiert. Die Assistenzärztin notiert sich die Alkoholabhängigkeit als die behandlungsbedürftige Erkrankung, die Verabreichung von Acamprosat als die vorzunehmende Intervention und die Rückfallrate als relevantes Ergebnis. Die Assistenzärztin vereinbart einen Termin mit ihrem Patienten am nächsten Tag und befragt ihren zuständigen Oberarzt zum Thema. Er antwortet, dass man das nicht so vereinfacht sehen könnte, wahrscheinlich verwende der Hausarzt das Medikament nicht richtig, aber die Ärztin solle doch ruhig mal „im Internet“ recherchieren, was man dem Hausarzt mitteilen könne. Die EBM-erfahrene Ärztin beschließt, eine Literatursuche durchzuführen. 2.2.2 Literaturrecherche
Die beste Evidenz wird ausfindig gemacht, um die klar definierte klinische Frage zu beantworten (im Idealfall systematische Übersichtsarbeiten oder randomisierte kontrollierte Studien; ? Tab. 2.1). Gute Lehrbücher bilden die Wissensbasis für die medizinische Tätigkeit, sie werden jedoch nur im Abstand von einigen Jahren überarbeitet, deswegen sollte die Literaturrecherche auch auf aktuelle Fachliteratur ausgeweitet werden. PubMed, eine sehr umfangreiche kostenlos recherchierbare Datenbank, wird von der amerikanischen National Library of Medicine zur Verfügung gestellt (http://www.pubmed.gov/). Die Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/) bietet, ebenfalls kostenlos recherchierbar, zwei wichtige Datenbanken an: Die Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) beinhaltet systematische Übersichtsarbeiten. Das Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) stellt die umfangreichste Sammlung kontrollierter klinischer Studien dar. Fallbeispiel (Fortsetzung) Zuerst sucht die Assistenzärztin in der PubMed-Datenbank, doch als sie sieht, dass über 300 Treffer für das Stichwort „acamprosate“ angezeigt werden, beschließt sie, ihre Suche auf systematische Übersichtsarbeiten einzuschränken. In der Cochrane-Library wird sie schnell fündig und entdeckt eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration ? [24]. Tab. 2.1 Evidenzhierarchie ? [1]. Stufe Evidenztyp Evidenzqualität Ia wenigstens eine systematische Übersichtsarbeit oder Metaanalyse auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien hoch Ib wenigstens eine ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte kontrollierte Studie IIa wenigstens eine hochwertige kontrollierte Studie ohne Randomisierung (z.?B. Kohortenstudien mit Kontrollgruppe) mittel IIb wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasiexperimenteller Studien (z.?B. Fall-Kontroll...