Richter Intensivpflege und das GKV-IPReG

Impulse für ambulante und stationäre Leistungserbringer
1. Auflage 2022
ISBN: 978-3-7486-0565-2
Verlag: Vincentz Network
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark

E-Book, Deutsch, 136 Seiten, Format (B × H): 170 mm x 240 mm

Die Richtlinie Außerklinische Intensivpflege ist in Kraft getreten. Rechtsanwalt Ronald Richter bringt auf den Punkt, was auf die Leistungserbringer

zukommt.

Informieren Sie sich als Verantwortliche:r in Ambulanten Pflegediensten oder Stationären Einrichtungen über die neue Gesetzgebung.

Aus dem Inhalt: Für die Praxis am wichtigsten - was gilt wann? Was hat sich gegenüber den Entwürfen geändert? Welche Rolle spielen die Wünsche

der Betroffenen? Welche Patientengruppen werden unterschieden? Welche Ziele hat die außerklinische Intensivpflege? Wie kommen die Versicherten an die Leistungen?

Autoren/Hrsg.

Richter, Ronald

Leseproben

2.1Der Zeitplan für die Umsetzung
Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V kann erst nach Abschluss der erforderlichen Umsetzungsschritte wie der Erstfassung der Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege (AKI-RL) des G-BA nach § 37c Abs. 2 Satz 1 SGB V sowie der Vereinbarung von Rahmenempfehlungen auf Bundesebene und individuell-konkreten Versorgungsverträgen nach § 132l Abs. 1, 2 und 5 SGB V verordnet und so den Versicherten zur Verfügung gestellt werden.[25] Bis die einzelnen Umsetzungsschritte verhandelt, veröffentlicht, genehmigt und damit in Kraft gesetzt worden sind, gelten die bekannten Regelungen nach § 37 Abs. 2 SGB V fort. Bis zum 31.10.2023 ändert sich daher der bekannte Ablauf jedenfalls im ambulanten Bereich nur schrittweise. Bis zum 1.1.2023 können die Leistungen – wie bisher – als häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V verordnet werden, da eine Verordnung der außerklinischen Intensivpflege auf der Basis des § 37c SGB V erst mit diesem Datum möglich sein wird (§ 14 Abs. 1 Satz 2 AKI RL).   § 14 Abs. 1 AKI-RL: Die Richtlinie tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Verordnungen von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach dieser Richtlinie erfolgen ab dem 1. Januar 2023. Bis zu diesem Zeitpunkt werden Verordnungen zur außerklinischen Intensivpflege nach der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie verordnet. Achtung Bis zum 31.12.2022 ändert sich hinsichtlich der gesetzlichen Grundlagen zur Verordnung von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nichts! Ärztliche Verordnungen von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach den Regelungen der HKP-Richtlinie, die vor dem 1.1.2023 ausgestellt wurden, verlieren ab dem 31.10.2023 ihre Gültigkeit.   Eine korrespondierende Übergangsregelung wurde in der § 1a HKP-RL aufgenommen und damit eine kontinuierliche Möglichkeit der Verordnung der Leistungen sichergestellt. § 1a HKP-RL: Verordnungen von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege bei besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, bei denen die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft im Sinne des § 37c Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist, erfolgen ab dem 1. Januar 2023 nach den Regelungen der Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. Verordnungen von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach den Regelungen der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie, die vor dem 1. Januar 2023 ausgestellt wurden, verlieren ab dem 31. Oktober 2023 ihre Gültigkeit. Info Wann ändert sich etwas? Für Versicherte: Ärztliche Verordnungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V ab 1.1.2023 möglich. Für ambulante Leistungserbringer: Abschluss der Versorgungsverträge nach § 132l Abs. 5 SGB V ab November 2022 möglich, nachdem die (Bundes-)Rahmenempfehlungen nach § 132l Abs. 1 und 2 SGB V vereinbart wurden. Für stationäre Leistungserbringer: Die Finanzierung über die Krankenkassen nach §§ 37c Abs. 3, 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V gilt seit dem 29.10.2020.   Erst ab dem 1.1.2023 sind voraussichtlich alle Voraussetzungen erfüllt, um eine Verordnung von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege auf Basis der AKI-RL zu ermöglichen. Die umfassende Neugestaltung der bisherigen Versorgungslandschaft einschließlich der Implementierung sektorenübergreifender Versorgungspfade werden erstmalig umzusetzen sein.[26] Es sind umfangreiche Schritte zur Vorbereitung notwendig, um eine koordinierte Einführung dieser Versorgungsleistungen zu ermöglichen. 2.2Vorgezogen: Die Leistungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Die Finanzierung der außerklinischen Intensivpflege war bisher gespalten zwischen der ambulanten Versorgung in der eigenen Häuslichkeit („1:1“) oder in Wohngemeinschaften und der vollstationären Leistungserbringung. Während im ambulanten Pflege-Setting die medizinisch notwendigen Leistungen über § 37 Abs. SGB V grundsätzlich insgesamt finanziert wurden, entfaltete § 43 SGB XI eine finanzielle Sperrwirkung, da die medizinische Behandlungspflege Bestandteil des pflegerischen Teilleistungsbudgets der sozialen Pflegeversicherung ist. Daher erhielt ein Versicherter, dem der Pflegegrad 5 zuerkannt wurde, ein monatliches Budget von 2.005,00 €. Zusätzlich regelte § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V zwar einen Zuschlag für die Leistung der medizinischen Behandlungspflege, der aber finanziell nicht die Lücke zu einer Vollfinanzierung vollständig schließen konnte. Diese Diskrepanz war zunehmend als „Gerechtigkeitslücke“ empfunden worden. Der Leistungsumfang am Leistungsort „vollstationäre Pflegeeinrichtung“
Zur Beseitigung fiskalischer Fehlanreize im Bereich der außerklinischen Intensivpflege sieht § 37c Abs. 3 SGB V vor, dass die Krankenkassen Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen von Eigenanteilen entlasten, die sie ansonsten bei der Wahl dieser Versorgungsform aufgrund der Teilabsicherung in der sozialen Pflegeversicherung zu tragen hätten.[27] Die Versorgung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringt, soll deshalb für die Versicherten künftig nicht mit finanziellen Belastungen verbunden sein, die erheblich höher sind als in der ambulanten Versorgung. Die Beträge, die Versicherte bei einer stationären Versorgung aufgrund des Teilleistungscharakters der Pflegeversicherung selbst zu tragen haben, werden daher durch punktuelle Erweiterungen des GKV-Leistungsanspruchs ausgeglichen.[28] § 37c Abs. 3 Satz 1 SGB V: Erfolgt die außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringt, umfasst der Anspruch die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung unter Anrechnung des Leistungsbetrags nach § 43 SGB XI, die betriebsnotwendigen Investitionskosten sowie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI. Achtung Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst künftig bei Leistungserbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung, die notwendigen Investitionskosten sowie die nach § 87 SGB XI vereinbarten Entgelte für Unterkunft und Verpflegung. Die Leistungen nach § 43 SGB XI sind hierbei anzurechnen. Mit anderen Worten: Bei einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung trägt der Versicherte lediglich die gesetzliche Zuzahlung [? 10.] iHv 280,00 € pro Jahr!   Diese Entlastung hätte jedoch erst wirksam werden können, wenn die erforderlichen Umsetzungsschritte (Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Rahmenempfehlungen und Abschluss von Versorgungsverträgen) erfolgt wären. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgt außerklinische Intensivpflege weiterhin auf Grundlage der bisherigen Regelungen des § 37 SGB V. Um den Versicherten die intendierte Entlastungswirkung aber bereits vor Ablauf der für die Umsetzung vorgesehenen drei Jahre zuteilwerden zu lassen, wurde die Regelung des § 37c Abs. 3 SGB V im Übergangszeitraum – durch Hinzufügung eines 2. Halbsatzes – auf den Zuschuss für Fälle der stationären Versorgung nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V übertragen. § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V: Der Anspruch nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Abs. 3 SGB V gilt entsprechend. Achtung Durch diesen 2. Halbsatz des § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V wirkt die finanzielle Entlastung durch § 37c Abs. 3 SGB V bereits seit dem 29.10.2020!   Der Gesetzgeber wollte jedoch mit dieser Regelung nicht nur die erkannte finanzielle „Gerechtigkeitslücke“ schließen, sondern auch die sogenannte „Personaleinsatzeffizienz“ stärken: Vor dem Hintergrund des bestehenden Fachkräftemangels in den Pflegeberufen ist es wichtig, die vorhandenen Fachkräfte möglichst so...

Über Autor(innen)

Ronald Richter, Prof. für Sozialrecht, Rechtsanwalt seit 1993, gründete 2005 RICHTERRECHTSANWÄLTE mit Büros in Hamburg, München und Köln. Er war 16 Jahre Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein (DAV), ist stellvertretender Vorsitzender des Gesetzgebungsausschusses für Sozialrecht im DAV und Mitglied im Vorstand des Deutschen Sozialgerichtstages e.V., Aufsichtsratsvorsitzender der Innovest AG, Hamburg und Mitglied des Aufsichtsrates der Ev.- Luth. Diakonissenanstalt zu Flensburg. Er ist Autor und Herausgeber vieler Publikationen zum Heim-Sozialversicherungs-, Senioren- und Wirtschaft.