Lincoln Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie

Ein individuenzentrierter Ansatz
3., überarbeitete Auflage 2019
ISBN: 978-3-8409-2956-4
Verlag: Hogrefe Publishing
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark

E-Book, Deutsch, 233 Seiten

Reihe: Therapeutische Praxis

Die Neubearbeitung des Manuals liefert eine praxisorientierte Darstellung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen zur ambulanten und stationären Behandlung von schizophrenen Patienten. Anhand zahlreicher Beispiele werden Techniken zur Veränderung von Wahn, Halluzinationen und Negativsymptomatik ausführlich beschrieben.

Nach einer kurzen Einleitung zur klinischen Symptomatik, Klassifikation, Epidemiologie und Diagnostik bietet das Manual einen aktuellen Einblick in die Erforschung psychologischer Mechanismen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Psychosen beteiligt sind, sowie einen Überblick über neue Evaluationsstudien zur Therapieforschung. Den Schwerpunkt des Buches bildet die Beschreibung psychotherapeutischer Interventionen, die u.a. den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die Entwicklung individueller Erklärungsmodelle für die Symptome und Probleme sowie die Vermittlung von Strategien im Umgang mit störenden Symptomen wie Stimmenhören oder desorganisiertem Verhalten umfassen. Weiterhin werden Strategien zur gezielten Umstrukturierung wahnhafter Überzeugungen und zugrunde liegender dysfunktionaler Kognitionen, Techniken zur Reduktion von Negativsymptomatik und Interventionen zur Vorbereitung auf Rückfälle dargestellt. Zahlreiche Beispiele und konkrete Formulierungsvorschläge veranschaulichen das Vorgehen. Die erforderlichen Arbeitsmaterialien, inklusive Übersetzungen englischsprachiger Fragebögen, können von der beiliegenden CD-ROM direkt ausgedruckt werden.

Zielgruppe

Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, Psychiater, (Sozial-)Pädagogen und Sozialarbeiter.

Autoren/Hrsg.

Lincoln, Tania

Fachgebiete

• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie Verhaltenstherapie

Inhaltsverzeichnis

1;Kognitive Verhaltenstherapie der Schizophrenie;1
1.1;Inhaltsverzeichnis;7
1.2;Vorwort zur 3. Auflage;11
1.3;Einleitung;12
1.4;I. Theoretischer Hintergrund;15
1.4.1;Kapitel 1 Beschreibung schizophrener Störungen;17
1.4.1.1;1.1Symptomatik;17
1.4.1.2;1.2Begriff, Begriffsverwendung und Stigmatisierung;21
1.4.1.3;1.3Klassifikation;22
1.4.1.4;1.4Differenzialdiagnostik;25
1.4.1.5;1.5Komorbide Störungen;26
1.4.1.6;1.6Verlauf und Prognose;27
1.4.1.7;1.7Epidemiologische Befunde;29
1.4.1.7.1;1.7.1Prävalenz der Schizophrenie;29
1.4.1.7.2;1.7.2Psychoseähnliche Symptome in der Normalbevölkerung;29
1.4.2;Kapitel 2 Ätiologie;32
1.4.2.1;2.1Risikofaktoren;32
1.4.2.1.1;2.1.1Genetische Risikofaktoren;32
1.4.2.1.2;2.1.2Prä- und perinatale Risikofaktoren;33
1.4.2.1.3;2.1.3Kritische Lebensereignisse;33
1.4.2.1.4;2.1.4Kindheitstraumata;34
1.4.2.1.5;2.1.5Migration;34
1.4.2.1.6;2.1.6Urbanizität;35
1.4.2.1.7;2.1.7Alltagsstressoren;35
1.4.2.1.8;2.1.8Gemeinsamer Nenner sozialer Risikofaktoren;35
1.4.2.2;2.2Neurochemische Befunde und Erklärungsmodelle;36
1.4.2.3;2.3Vulnerabilitäts-Stress-Modelle;37
1.4.2.4;2.4Kognitiv-behaviorale Erklärungsansätze;38
1.4.2.4.1;2.4.1Psychologische Grundlagenforschung zu Wahn;38
1.4.2.4.2;2.4.2Kognitive Modelle zur Entstehung von Wahn;41
1.4.2.4.3;2.4.3Psychologische Grundlagenforschung zu Halluzinationen;42
1.4.2.4.4;2.4.4Kognitive Modelle zur Entstehung von Halluzinationen;44
1.4.2.4.5;2.4.5Psychologische Grundlagenforschung zu Negativsymptomatik;45
1.4.3;Kapitel 3 Diagnostische Verfahren;49
1.4.3.1;3.1Ziele der Diagnostik;49
1.4.3.2;3.2Diagnostische Verfahren;50
1.4.3.2.1;3.2.1Instrumente zur Diagnoseerstellung;51
1.4.3.2.2;3.2.2Instrumente zur Symptomerfassung;51
1.4.3.2.3;3.2.3Verfahren zur Erfassung neuropsychologischer Defizite;54
1.4.3.2.4;3.2.4Instrumente zur Erhebung dysfunktionaler Kognitionen;54
1.4.3.2.5;3.2.5Ein Instrument zur Erfassung KVT-spezifischer Veränderungen;55
1.4.4;Kapitel 4 Überblick über Behandlungsansätze;56
1.4.4.1;4.1Klassifikation der Behandlungsansätze;56
1.4.4.2;4.2Medikamentöse Ansätze;56
1.4.4.2.1;4.2.1Akutbehandlung;56
1.4.4.2.2;4.2.2Längerfristige Behandlung (Rezidivprophylaxe);57
1.4.4.3;4.3Psychotherapeutische Ansätze;59
1.4.4.3.1;4.3.1Psychoedukation (mit und ohne Einbezug der Familie);59
1.4.4.3.2;4.3.2Kognitiv-verhaltenstherapeutische Familieninterventionen;60
1.4.4.3.3;4.3.3Systemische Familieninterventionen;61
1.4.4.3.4;4.3.4Soziale Kompetenztrainings;62
1.4.4.3.5;4.3.5Kognitive Remediation;62
1.4.4.3.6;4.3.6Metakognitives Training;63
1.4.4.3.7;4.3.7Psychodynamische Ansätze;64
1.4.4.3.8;4.3.8Gesprächspsychotherapie;65
1.4.4.3.9;4.3.9Dritte-Welle-Ansätze;65
1.4.4.3.10;4.3.10Leitlinienempfehlungen der DGPs;66
1.4.5;Kapitel 5 Kognitive Verhaltenstherapie für Schizophrenie;68
1.4.5.1;5.1Was ist kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie?;68
1.4.5.2;5.2Entwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie;69
1.4.5.3;5.3Bisheriger Forschungsstand;70
1.5;II. Therapie;81
1.5.1;Kapitel 6 Rahmenbedingungen;83
1.5.1.1;6.1Zielgruppe;83
1.5.1.2;6.2Struktur und Aufbau der Therapie;83
1.5.1.3;6.3Settings und Formales;84
1.5.1.4;6.4Einbettung der Therapie in andere Behandlungsangebote;84
1.5.1.5;6.5Therapeutische Voraussetzungen;85
1.5.1.6;6.6Beziehungsgestaltung;85
1.5.2;Kapitel 7 Einstieg, Zielerklärung, Diagnostik und Erarbeitung von Erklärungsmodellen;90
1.5.2.1;7.1Einstieg;90
1.5.2.2;7.2Klärung von Zielen und Erwartungen;91
1.5.2.3;7.3Problemerfassung und Diagnostik;92
1.5.2.3.1;7.3.1Ziele der Diagnostik;92
1.5.2.3.2;7.3.2Die therapeutische Haltung während der diagnostischen Phase;92
1.5.2.3.3;7.3.3Einstieg in die diagnostische Phase;93
1.5.2.3.4;7.3.4Diagnoseerstellung;93
1.5.2.3.5;7.3.5Erfassung relevanter Symptome;93
1.5.2.3.6;7.3.6Erhebung der Symptomentwicklung;97
1.5.2.3.7;7.3.7Erhebung neuropsychologischer Defizite;97
1.5.2.3.8;7.3.8Erhebung von Problemverständnis;99
1.5.2.4;7.4Erarbeitung des Erklärungsmodells;99
1.5.2.5;7.5Aus dem Modell abgeleitete Ziele;102
1.5.3;Kapitel 8 Arbeit mit Halluzinationen;104
1.5.3.1;8.1Entpathologisieren;104
1.5.3.2;8.2Vorbereitung der Interventionen;105
1.5.3.3;8.3Einsatz von Copingstrategien;108
1.5.3.4;8.4Veränderung von Bewertungen der Stimmen;110
1.5.3.5;8.5Exposition;115
1.5.4;Kapitel 9 Arbeit mit dem Wahn;116
1.5.4.1;9.1Ausgangsüberlegungen;116
1.5.4.2;9.2Anhaltspunkte für den Wahn eruieren;116
1.5.4.3;9.3Besprechung von Mechanismen der Einstellungsbildung;118
1.5.4.4;9.4Modellerarbeitung;120
1.5.4.5;9.5Eruierung der Konsequenzen bei Aufgabe der Wahnüberzeugung;121
1.5.4.6;9.6Umstrukturieren wahnhafter Überzeugungen;122
1.5.5;Kapitel 10 Interventionen für Negativsymptomatik;127
1.5.5.1;10.1Entpathologisierende Haltung des Therapeuten;127
1.5.5.2;10.2Motivationsarbeit und Arbeit an Zielen;128
1.5.5.3;10.3Erstellung individueller Problemanalysen;129
1.5.5.4;10.4Erarbeitung von Erklärungsmodellen für die Aufrechterhaltung der Negativsymptomatik;130
1.5.5.5;10.5Veränderung der dysfunktionalen Überzeugungen;133
1.5.5.6;10.6Aktivitätenaufbau;134
1.5.5.7;10.7Vermittlung von Fertigkeiten;135
1.5.5.8;10.8Änderung weiterer verursachender und aufrechterhaltender Bedingungen;136
1.5.6;Kapitel 11 Arbeit mit weiteren belastenden Symptomen;138
1.5.6.1;11.1Impulsives und suizidales Verhalten;138
1.5.6.2;11.2Desorganisierte Sprache;141
1.5.6.3;11.3Kognitive Defizite;141
1.5.6.4;11.4Angst;142
1.5.7;Kapitel 12 Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen;143
1.5.7.1;12.1Herausarbeiten dysfunktionaler Grundannahmen;143
1.5.7.2;12.2Veränderung dysfunktionaler Annahmen;144
1.5.7.3;12.2.1Besonderheiten bei Patienten mit Schizophrenie;144
1.5.7.4;12.2.2Verbales Infragestellen der Annahmen;144
1.5.7.5;12.2.3Realitätstestung;145
1.5.7.6;12.2.4Herausarbeiten der Implikationen der Sichtweisen;145
1.5.7.7;12.2.5Verankerung veränderter Sichtweisen;146
1.5.8;Kapitel 13 Rückfallprävention;148
1.5.8.1;13.1Diskussion über diepsychische Diagnose;148
1.5.8.2;13.2Vorbereitung auf Rückfälle;149
1.5.8.3;13.3Erkennen von Rückfällen;150
1.5.8.3.1;13.3.1Erkennen von Warnsignalen;150
1.5.8.3.2;13.3.2Erkennen von wiederkehrenden Symptomen;151
1.5.8.4;13.4Umgang mit Warnsignalenund Symptomen;152
1.5.8.4.1;13.4.1Kognitive Strategien;152
1.5.8.4.2;13.4.2Umgang mit Stressoren;153
1.5.8.4.3;13.4.3Umgang mit Medikamenten;154
1.5.8.4.4;13.4.4Krisenplan;156
1.5.9;Kapitel 14 Zielklärung und Abschied;158
1.6;Literatur;160
1.7;Anhang;173
1.8;CD-ROM;180

Leseproben

Kapitel 4 Überblick über Behandlungsansätze

4.1 Klassifikation der Behandlungsansätze

Behandlungsansätze der Schizophrenie lassen sich grob in soziotherapeutische Maßnahmen, medikamentöse Behandlungsansätze und psychologische Interventionen unterteilen, die meist als Einzelbausteine einer integrativen Therapie verstanden werden. Soziotherapeutische Maßnahmen beinhalten unterstützende Rehabilitationsangebote, deren Ziel die Bereitstellung von Hilfen in Bereichen ist, die der Betroffene aus eigenem Vermögen nicht mehr zu bewältigen vermag. Hierzu zählen vor allem die Einrichtung von Wohnheimen und betreutem Wohnen in unterschiedlichen Abstufungen. Ein anderes wichtiges Ziel der Rehabilitation ist die Wiedereingliederung in den Beruf. Dort, wo das nicht möglich ist, soll die Bereitstellung von Arbeits- und Beschäftigungsmöglichkeiten, die die Belastungsgrenze der Betroffenen berücksichtigen, dem Betroffenen helfen, seine Fähigkeiten weiterhin zu erproben. Im Folgenden wird aber nicht weiter auf soziotherapeutische Maßnahmen eingegangen. Stattdessen soll, nach einer Würdigung und kritischen Bewertung medikamentöser Ansätze, der Fokus auf gängige psychotherapeutische Ansätze gelegt werden. Die kognitive Verhaltenstherapie und ihre Evidenz werden in Kapitel 5 gesondert dargestellt.

4.2 Medikamentöse Ansätze

4.2.1 Akutbehandlung

Der grundsätzliche Wirkmechanismus neuroleptischer Medikation wurde in Kapitel 2.2 beschrieben. Medikamente, in Form von Neuroleptika, leisten für viele Patienten einen wertvollen Beitrag zur Genesung, dies gilt v. a. in der akuten Phase, in der sie für einen halbwegs raschen Rückgang quälender psychotischer Symptome sorgen können. Manche Patienten beschreiben diesen Effekt als „dickere Haut“ oder, wenn er ggf. auch bereits zu stark ist, als „wie in Watte gepackt sein“. Ein symptomreduzierender Effekt der Medikamente ist auch durch viele randomisiert-kontrollierte Studien belegt, bei denen Patienten mit akut psychotischer Symptomatik auf eine Bedingung mit einem bestimmten Neuroleptikum oder eine Placebobedingung randomisiert wurden. Die typische Studiendauer lag bei sechs Wochen, manchmal auch bei drei Monaten, nur in ganz wenigen Fällen ging sie darüber hinaus. Sie deckte somit bei Weitem nicht den gesamten Remissionszeitraum von etwa zwei Jahren ab.

Exemplarisch für eine Reihe von Metaanalysen in diesem Bereich, die überwiegend in den 2000er Jahren publiziert wurden, seien zwei methodisch hochwertige Metaanalysen von Leucht und Kollegen dargestellt: In einer Metaanalyse von 17 qualitativ hochwertigen Psychopharmakastudien, die insgesamt 7.245 Probanden unter Einnahme von Neuroleptika der zweiten Generation untersucht hatten, fanden Leucht, Pitschel-Walz, Abraham und Kissling (1999) im Vergleich zu Placebobehandlungen nur einen geringen signifikanten Effekt von r = 0.25 in Bezug auf Symptomverbesserung. Eine weitere Metaanalyse von Leucht et al. (2009) fand für die Positivsymptomatik eine moderate Effektstärke von d = 0.48 für die Verbesserung über alle psychopathologischen Symptombereiche hinweg. Anders formuliert bedeutet dies, dass neuroleptische Medikation nur für etwa 50 % der Patienten effektiv ist. Legt man verschiedene Metaanalysen und eine strengere Definition von Effektivität im Sinne einer klinischen Relevanz zugrunde, muss man sogar davon ausgehen, dass mindestens 7 Patienten mit Neuroleptika behandelt werden müssen, um bei einem Patienten eine klinisch relevante Veränderung zu erzielen. Zudem wirken die typischen und auch die atypischen Neuroleptika vor allem auf die Positivsymptomatik und bislang weder auf die Negativsymptomatik (Aleman et al., 2017) noch auf kognitive Störungen. An dieser Stelle sei zudem angemerkt, dass aufgrund des hohen wirtschaftlichen Interesses zwar viele pharmakologische Studien durchgeführt werden aber zu erwarten ist, dass der ohnehin bestehende Publikationsbias zugunsten positiver Therapieeffekte durch das Eigeninteresse der Auftraggeber zusätzliche Relevanz erhält. In der Praxis wird in der Regel bei einer mangelnden beobachteten Wirksamkeit nach 2 bis 4 Wochen die Umstellung auf ein anderes Präparat empfohlen.

Allerdings zeigt etwa ein Drittel der Patienten mit Schizophrenie auch beim zweiten oder dritten Neuroleptikum keine ausreichende Reduktion der psychotischen Symptomatik. Deshalb wird häufig auch eine Kombination verschiedener Neuroleptika oder eine Kombination von Neuroleptika mit Benzodiazepinen, Stimmungsstabilisatoren, Antidepressiva oder Beta-Blockern empfohlen. Insgesamt ist jedoch die Evidenzlage für den zusätzlichen Nutzen solcher kombinierten Therapien gegenüber einer Monotherapie mit Neuroleptika immer noch fraglich. Sie wird deshalb in den S3-Leitlinien des AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)2 nicht empfohlen.

Ein großer Nachteil einer neuroleptischen Medikation besteht zudem darin, dass es häufig zu typischen unerwünschten Begleitwirkungen kommt, die störend, bisweilend auch quälend und sozial beeinträchtigend sind. Dies führt dazu, dass viele Patienten die medikamentöse Therapie ablehnen, abbrechen oder nur unter massiven Druck annehmen. Definiert man regelmäßige Medikamenteneinnahme als eine Einnahme, die in mindestens 75 % der Fälle wie verschrieben erfolgt, dann zeigen Studien, dass etwa 50 % der Patienten die Medikamente nicht regelmäßig einnehmen (Lacro et al., 2002). Nebenwirkungen sind ein wesentlicher Prädiktor für die mangelnde Adhärenz bei der Medikamenteneinnahme aber auch die Überzeugungen der Patienten im Hinblick auf die Ursachen der Störung und die Einstellungen des sozialen Umfelds spielen eine Rolle (Wiesjahn et al., 2014; Moritz, Favrod et al., 2013).